TRASTORNO POR DÉFICIT DE ATENCIÓN CON HIPERACTIVIDAD.

CONSENSO DE EXPERTOS.

MORELOS 2002

La Academia Mexicana de Pediatría, como "órgano consultor" de la Secretaría de Salud, promovió el desarrollo del "consenso sobre tratamiento farmacológico del Trastorno por déficit de Atención con hiperactividad (TDAH)", en el cual participaron especialistas en neurología pediatrica, psiquiatría y pediatría, representantes de diversas instituciones y universidades de la República.

Del 19 al 21 de julio del 2002 en Cuernavaca Morelos, bajo la coordinación de los Dres, Matilde Ruiz García, Saúl Garza Morales y Oscar Sánchez Guerrero, se reunieron 30 especialistas con el objetivo específico de revisar las características de los grupos farmacológicos útiles en el manejo del TDAH así como el establecimiento de algoritmos de tratamiento para las diferentes variedades de TDAH y su co-morbilidad.

Los resultados de este consenso se presentaron en la reunión mensual de la Academia Mexicana de Pediatría del 29 de agosto del año en curso, en la presentación del SIMPOSIUM SOBRE EL TRATAMIENTO DEL TRASTORNO POR DE DÉFICIT DE ATENCIÓN, con la participación de:

• Dr. Arturo Loredo Abdalá. Presidente de la Academia Mexicana de Pediatria. Coordinador.
• Dr. José Eduardo San Esteban. Profesor de tiempo completo de la FES Zaragoza de la UNAM. Vocal ejecutivo del Programa Específico de Trastorno por déficit de atención. Impacto Epidemiológico del Trastorno por déficit de atención en México.
• Dr. Eugene Arnold. Psiquiatra. Profesor Emérito de Psiquiatría de la Universidad de Columbia en Ohio. Integrante del proyecto multicéntrico sobre tratamiento multimodal (MTA) para el trastorno por déficit de atención en Estados Unidos de Norte América. Resultados del proyecto MTA.
• Dra. Matilde Ruiz García. Académica de Número. Jefe de Servicio de Neurología y Clínica de Servicio. Instituto Nacional de Pediatria. Presentación de los resultados del "Consenso Morelos" sobre manejo farmacológico del trastorno por déficit de atención.

La medicina mexicana vive un momento de transición epidemiológica que impacta necesariamente a las neurociencias. Por un lado existe una elevada frecuencia de eventos traumáticos, postinfecciosos e hipóxicos que afectan negativamente el desarrollo estructural y funcional del encéfalo y por otro emerge un grupo poblacional, cada vez más numeroso, de niños sanos, expuestos a exigencias sociales y académicas intensas y de alta competitividad.

En este contexto se hace presente el trastorno por déficit de atención (TDAH) en México, como un problema de salud pública; afecta el 4 ó 5% de la población escolar, lo que implica que en México existen alrededor de 1,500,000 niños portadores de TDAH.

Esta entidad tiene una repercusión definitiva sobre el desarrollo social, escolar y familiar de quienes lo padecen, no solo, como alguna vez se consideró en la etapa escolar, sino en forma persistente en la vida, de una proporción variable de adolescentes y adultos.

Aunque muchos de los aspectos fisiopatogénicos aún no están bien definidos; existe evidencia suficiente sobre la base genética del TDA y de la participación de neurotransmisores, especialmente de la dopamina, en circuitos neuronales específicos que involucran entre otras, a las vías frontoestriadas.

Las controversias en relación al diagnóstico y tratamiento subrayan la importancia del TDAH en el quehacer de la investigación médica contemporánea, toda vez que es considerado como el trastorno neuropsiquiátrico más común de la infancia.

El diagnóstico de TDAH se realiza en bases clínicas. Se utilizan los criterios diagnósticos vigentes que propone el Manual de Enfermedades Mentales ( DSM-IV) o la Clasificación Internacional de las Enfermedades Mentales y del Comportamiento (CIE 10).

Hasta el momento no se ha podido identificar un marcador biológico en esta entidad. Es importante realizar una evaluación pediátrica cuidadosa que descarte la presencia de entidades en las que la inatención puede ser un síntoma predominante, destacan: la hipoacusia, el retraso mental, el autismo, la ansiedad y depresión, la desnutrición grave, enfermedades crónicas, manejo continuo de dosis elevadas de simpaticomiméticos, utilización de benzodiacepinas y barbitúricos, entre otros.

Para establecer el diagnóstico se requiere que el paciente tenga síntomas de impulsividad, inatención e hiperactividad por al menos 6 meses. Algunos síntomas pueden estar presentes antes 6 años y deben condicionar disfunción en al menos 2 de los ambientes en los que se desenvuelve el paciente.

La inatención se caracteriza por la interrupción prematura en la ejecución de actividades, tareas inconclusas, olvidos frecuentes y pérdida de objetos, lo cual impacta negativamente en el desenvolvimiento escolar de los pacientes.

La hiperactividad involucra una actividad motora excesiva semipropositiva que no tiene un fin definido y que impide al niño estar sentado en situaciones que así lo requieren. Las manos y los pies están en continuo movimiento, son taquilalicos y verborreicos.

La impulsividad se manifiesta por dificultad para seguir el orden y mantener la disciplina, hay desinhibición social, falta de precaución ante situaciones de riesgo, precipitación en respuestas y actividades. La interrupción e intromisión en las actividades de los compañeros y la incapacidad para esperar turnos, condiciona frecuentemente el rechazo social.

Existen diversos grados de severidad en el TDAH; se han descrito 4 variedades:

• A) la mixta, que se presenta en el 60% de los pacientes. En esta variedad la presencia de los 3 síntomas es equivalente.
• B) la predominantemente inatenta, que representa un 15 a 20%. Esta es la variedad más común en las niñas y a diferencia de la anterior la hiperactividad e impulsividad son síntomas prácticamente inexistentes.
• C) la impulsiva, en la cual el síntoma pivote es la impulsividad y en la cual las dificultades sociales son predominantes.
• D) la no clasificada, en la cual no puede establecerse el tipo de TDAH.

Hasta el 65% de los pacientes con TDAH tienen co-morbilidad asociada, ya sea con trastornos específicos del aprendizaje, de la motricidad, trastorno de ansiedad, depresión ó trastorno disocial, lo cual implica, la necesidad de realizar una valoración integral e individual en cada paciente.

El manejo de los pacientes requiere de un diagnóstico específico y puntual y debe favorecer la participación e interacción entre la familia, la escuela, el médico y el ó los terapeutas involucrados.

El tratamiento farmacológico es una parte importante de las necesidades en estos pacientes. Los medicamentos estimulantes de la atención son los fármacos de primera línea, seguros y eficaces en el tratamiento del TDAH y que los antidepresivos tricíclicos, inhibidores de recaptura de serotonina y atípicos son los de 2º línea.

Otros medicamentos como los alfa adrenérgicos y los estimulantes del alerta son también útiles en el tratamiento. La selección del fármaco y su posología deben realizarse en forma individualizada con un seguimiento estrecho por parte del médico que permita identificar el beneficio obtenido y los efectos secundarios.

La discusión, difusión y aplicación de los algoritmos para las diferentes variedades de TDAH y su co-morbilidad permitirá que los pacientes con TDAH reciban un tratamiento más racional y eficaz.

Se establecieron las siguientes conclusiones:

• Es necesario realizar una valoración clínica cuidadosa que permita establecer el diagnóstico, específico del TDAH con o sin co-morbilidad.
• Existen modalidades terapéuticas no farmacológicas que forman parte del tratamiento integral del TDA.
• Los algoritmos, deben considerarse como una guía, modificables por la introducción y eficacia comprobable de nuevos medicamentos en el mercado.
• El tratamiento farmacológico debe individualizarse, son una opción segura y eficaz.

Dra. Matilde Ruiz García Académica de Número Coordinadora

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