El contacto visual prolongado mejora la obediencia en niños con TDAH

 Autor: David Rabiner, Ph.D.

Muchos estudios han demostrado que los niños que son diagnosticados con TDAH son más desobedientes que los otros niños. Esto es especialmente cierto para los niños que tienen como trastorno asociado, el Desorden Oposicionista-Desafiante.

El mecanismo por el cual el TDAH incrementa la desobediencia, no ha sido totalmente entendido, pero una teoría es que al escuchar una orden para ejecutar una tarea (por ejemplo, “pon los juguetes en su lugar”) muchos niños – incluyendo algunos que no tienen TDAH – experimentan una reacción negativa inmediata hacia la orden. Los niños con TDAH, sin embargo, quienes con frecuencia son impulsivos, tienen una mayor dificultad para contener esa reacción negativa interna. Como resultado, su estado interno es transformado rápidamente en una respuesta oposicionista. Esto puede ocasionar dificultades constantes entre los padres y los hijos, y el aprender cómo obtener una mayor obediencia de los niños con TDAH es todo un reto para muchos padres.

Existen una serie de intervenciones disponibles para reducir los problemas de impulsividad y desobediencia en niños con TDAH. La medicación ha demostrado claramente que sirve para reducir la desobediencia en niños con TDAH; es probable que esto ocurra porque la medicación reduce la impulsividad, lo que hace más fácil para el niño inhibir su reacción negativa inicial a la orden de los papás. El medicamento solo, sin embargo, no elimina los problemas de obediencia en muchos niños.

El entrenamiento de los padres en habilidades de manejo de comportamiento es otra intervención útil para mejorar la obediencia en los niños. Los programas de entrenamiento de papás, típicamente enfatizan la importancia de recompensar y elogiar a los niños por su buen comportamiento, y también proveerle instrucciones específicas acerca de cómo dar las órdenes para que el resultado más probable sea la obediencia. Esto incluye el estar cerca del niño al dar un orden, utilizar una voz calmada pero firme, darle sólo una orden a la vez, ser breve y específico.

Mantener el contacto visual con el niño, es otro aspecto para dar órdenes de manera efectiva, y con frecuencia se menciona en los programas de manejo del comportamiento. De hecho, todos los programas de entrenamiento a papás, advierten a los padres de la importancia de obtener el contacto visual con sus niños antes de dar una orden. Sin embargo, no se proveen detalles acerca de la duración específica de ese contacto visual, y que hacer inmediatamente después de que se dio una orden si el niño no obedeció correctamente.

Cuando un niño falla en obediencia cuando uno de sus padres le ordena algo, los padres frecuentemente responden aplicando preción al niño para inducir la obediencia. Una de las formas en que los padres hacen esto es amenazando con una consecuencia negativa. En muchas instancias, sin embargo, debido a que las amenazas las hacen los padres estando enojados, la consecuencia prometida puede ser excesiva (por ejemplo: tienes el Nintendo castigado un mes!), y los padres no dan el seguimiento adecuado al castigo impuesto al niño. Como resultado, el niño puede aprender que las amenazas de los padres raramente son cumplidas, y los problemas con la obediencia continúan o incluso aumentan. 

Los padres también intentan inducer la obediencia levantando la voz. Como la desobediencia del niño continua, los padres gritan y maldicen, lo cual no resulta efectivo para inducir al niño a obedecer. De hecho, cuando un conflicto padre-hijo llega a este nivel, los niños por lo regular son más desobedientes.

Por estas razones, que resultan familiares para muchos padres que tienen hijos con TDAH, puede resultar de mucha ayuda un enfoque a inducir la obediencia que no incremente el conflicto padre-hijo.

Un estudio publicado en un artículo reciente de la revista  Journal of Attention Disorders examina una técnica simple de “Mirada fija” que incrementa la obediencia cuando se le da una orden.( Kapalka, G. M. 2004. Longer eye contact improves ADHD children's compliance with parental commands, JAD, 8, 17-23). El autor destaca que los padres que se comunican con el contacto visual con los niños que “…los padres esperan la obediencia al decir la instrucción” . Sin embargo, a pesar de reportes anecdóticos de los padres que decían que “el mirar fijamente a los ojos” es un método útil para incrementar la obediencia de los niños a las órdenes, no había ninguna investigación en la efectividad de esta técnica. Si esto demostraba ser efectivo, sería un método simple que los padres pueden utilizar de inmediato.

Para el estudio de la efectividad de la técnica de contacto visual, se reclutaron 76 familiar para participar en un programa de entrenamiento a padres. Todas las familias tenían al menos un hijo varón con TDAH entre los 5 y los 10 años de edad. Las familias fueron asignadas al azar a uno de dos grupos de tratamiento  y a un grupo de control

Como parte de un programa extenso de entrenamiento a padres, los padres en ambos grupos de tratamiento recibieron instrucciones para dar órdenes efectivamente. Los padres fueron aconsejados sobre:

1. Dar una orden sólo después de obtener contacto visual del niño
2. Dar sólo una orden a la vez
3. Dar las órdenes como declaraciones directas, por ejemplo, “Guarda tus juguetes ahora mismo”, en lugar de hacerlo como pregunta “¿Podrías guardar tus juguetes ahora?
4. Utilizar una voz firme pero calmada, al momento de dar una orden.
5. Minimizar las distracciones que puedan estar presentes (por ejemplo, la Televisión) cuando se está dando una orden.
6. Elogiar al niño por su obediencia y administrar un castigo suave (por ejemplo, tiempo fuera, o la pérdida de algún privilegio) en caso de desobediencia.

Los padres que estuvieron en el grupo de “Contacto visual fijo” recibieron instrucciones adicionales para ver a su hijo por 20-30 segundos después de que la orden fue dada, incluso si el niño inicialmente no daba muestras de obedecer. También fueron instruidos para no repetir la orden hasta que hubiesen pasado esos 20-30 segundos. La técnica de “Contacto visual fijo” prevee darles a los padres una técnica de comunicación de forma que no llegue esa escalada que con frecuencia ocurre cuando los padres amenazan o levantan sus voces. A los padres se les enseña a no dirigir a los niños una mirada enojada, sino simplemente mantener el contacto visual lo mejor que puedan mientras mantienen una expresión que transmite a los niños seriedad acerca de la obediencia.

Las instrucciones sobre el dar órdenes efectivas fueron dadas durante la primera semana de tratamiento. Antes de comenzar el tratamiento, los padres de ambos grupos llenaron un cuestionario en el que se les preguntaba sobre la obediencia a las órdenes durante situaciones que son frecuentemente problemáticas en niños con TDAH. En este cuestionario (El Cuestionario de Situaciones de Casa desarrollado por Barkley) los padres medían la dificultad que tenían para obtener la obediencia del niño en 16 situaciones diferentes. Las medidas se hacían en escalas del 1 al nueve, incrementando la severidad. En el estudio actual, las clasificaciones para cada caso fueron promediadas, de manera que la escala más alta refleja los mayores problemas para obtener la obediencia.

Este cuestionario fue llenado por segunda vez dos semanas después, cuando los padres ya habían sido entrenados sobre la manera efectiva de dar las órdenes. Los padres asignados al grupo de control, sólo comenzaron su tratamiento con dos semanas de retraso, y llenaron el cuestionario la misma cantidad de veces que los padres en los grupos de tratamiento.

Haciendo una comparación entre las dos clasificaciones de obediencia (antes del programa y después de haber recibido instrucciones en dar órdenes efectivamente) para cada padre, los autores pudieron aprender que: 1) los padres que recibieron instrucción observaron un incremento en la obediencia de sus niños comparado con el grupo de control, 2) los padres entrenados en la técnica de “Contacto Visual Fijo” observaron incluso mayores incrementos en la obediencia que los padres que recibieron las instrucciones estándares sobre el dar órdenes efectivamente.
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RESULTADOS

La línea base para medir a los padres del grupo de control, al de instrucción regular, y al de instrucción regular + Técnica de contacto visual fijo, fue alrededor del 7.7 de calificación, lo cual indicaba significativas dificultades para obtener obediencia (recuerda, la calificación de dificultad más alta era 9)

Los resultados obtenidos dos semanas después, cuando los padres de ambos grupos habían recibido las instrucciones para dar órdenes, revelaron una reducción significativa en las calificaciones de no-obediencia.
Los padres en ambos grupos de tratamiento reportaron importantes reducciones en los comportamientos de no obediencia que los padres del grupo de control, en el cual aún no recibían el entrenamiento. Para estos padres, no hubo un cambio en las calificaciones de no obediencia que dieron a sus hijos.

Para los padres que recibieron las instrucciones estándares, la desobediencia de los niños se redujo en un 32%.
Para los padres que recibieron las instrucciones estándares + la técnica de contacto visual fijo, la desobediencia decline en un porcentaje más alto, un 44%, lo cual es significativamente mayor que la reducción reportada por los padres que sólo recibieron las instrucciones estándares.

RESUMEN E IMPLICACIONES

Los resultados de este estudio sugieren que los padres que utilizan la técnica simple de obtener y mantener el contacto visual cuando se está dando una orden al hijo, y continúa mirándolo por 20 o 30 segundos adicionales después de dar la orden, tienen mayor probabilidad de conseguir la obediencia. De esta forma, en lugar de tener que dar alguna consecuencia cuando el niño falla en cumplir correctamente, la presión experimentada por el niño cuando su padre lo mira fijamente, puede ser más efectiva para obtener obediencia.

El autor afirma que el aplicar presión apropiada al niño es una técnica no invasiva que no conduce al escalamiento del conflicto, “y le provee al niño una oportunidad de reevaluar su reacción impulsiva inicial, y darle habilidad de elegir cómo proceder”. El autor sugiere que mientras el padre está mirando fijamente, el niño tiene la posibilidad de pesar sus opciones a sabiendas de que se espera que obedezca. Es así más probable que se anime al niño a considerar las consecuencias de obediencia vs. desobediencia. Y considerar las consecuencias antes de actuar es una habilidad que deben aprender todos los niños con TDAH.

Aunque los resultados de este estudio son prometedores, es importante resaltar que el estudio no provee ninguna información sobre la efectividad de la técnica cuando se mantiene por un tiempo. Es posible que una vez que se logró una mayor obediencia en el inicio, se disipen los resultados después de la novedad del Nuevo enfoque de los papás. De cualquier forma, es importante aprender sobre los beneficios reportados después del periodo de dos semanas por cualquier periodo de tiempo substancial. Aunque el estudio estuvo limitado a niños con TDAH, es también cierto que se pueden tener efectos positivos en las niñas.
A pesar de estas limitaciones, hemos podido comprobar que el emplear la técnica de “Contacto visual fijo” en el contexto de otros aspectos discutidos con anterioridad, es algo que los padres pueden desear tratar después de consultar con su medico. Esta es una técnica que deberá aplicarse junto con otras para dirigir adecuadamente el rango de dificultades que un niño con TDAH puede tener, lo mejor es que es una estrategia simple que puede utilizarse adicionalmente a una variedad de estrategias e intervenciones que son necesarias.

Traducción voluntaria para AMDAHTA, de Roxana Alanís Villalón

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