Deficit de atencion hiperactividad, trastornos de aprendizaje, trastornos del sueño, niños inquietos

PROGRAMA DE ESTRATEGIAS PREFERENCIALES
Por el Licenciado Rubén O. Scandar ( Director de Docencia e Investigación):

Los alumnos con ADHD deben alcanzar las metas de aprendizaje establecidas pero para ello es necesario realizar ciertos movimientos de acomodación entre sus capacidades y los requerimientos curriculares establecidos ya que no habiendo déficit intelectual, deben ser educados en clases regulares.

Modelo de Estrategias Preferenciales

Un buen número de las Secretarías (Agencies) de Educación de diferentes estados de Estados Unidos han recomendado el uso del Modelo de Estrategias Preferenciales (MEP) para el logro de estos objetivos. El Modelo de Estrategias Preferenciales tiene como objetivo facilitar y/o lograr el aprendizaje a través de una metodología con las siguientes características: pequeños acomodamientos en el proceso de aprendizaje, simpleza, sistematicidad, integración, colaboración, actividad y abordaje en equipo (H. Parker, 1992).

Pequeños acomodamientos

Las intervenciones están destinadas a que el ambiente educativo y el currículo realicen simples acomodamientos. Estos "movimientos" conducen a cambios significativos en el comportamiento cognitivo y conductual del niño.

Sistematicidad

Estos pequeños acomodamientos sólo obtienen tal eficacia si se integran dentro de un plan de trabajo sostenido en el tiempo y con objetivos definidos operacionalmente.

Integración y actividad

La metodología es integradora en la medida en que procura mantener al niño en el contexto de clases regulares y favoreciendo la creación de encuentros, sociedades y consensos entre docentes, padres y alumnos. Los docentes deben tener un rol activo en la detección de problemas y en la organización, ejecución y evaluación de las soluciones.

Abordaje en equipo

La realización de todas estas tareas debe hacerse a través de equipos de trabajo. Cada área importante y problemática de la actividad escolar debería estar cubierta por un equipo de trabajo. Estos equipos formados por docentes, psicólogos y/o asistentes educativos (si los hubiera) son muy útiles.

Interviniendo con rapidez

La mayoría de las dificultades que motivan que un niño con TDAH sea enviado a la consulta psicológica o pedagógica, por ejemplo, cuando tiene 8 ó 9 años ya estaban claramente presentes a los 5 ó 6 años. Esta dilación daña la relación del niño con la escuela, con el aprendizaje mismo, con sus pares y con su autoestima.

SINOPSIS DE LA PROBLEMATICA ESCOLAR DEL NIÑO CON ADHD

El Trastorno por Déficit de Atención e Hiperactividad (Véase Introducción al TDAH) afecta a un 3-5% de los niños en edad escolar y la escuela es, fuera del hogar, el contexto en el que más dificultades evidenciarán estos niños debido a la estructura de las instituciones educativas. La tríada diagnóstica de inatención, impulsividad e hiperactividad produce una serie de desajustes:

"(...), porque estos niños a menudo tienen problemas para mantener la atención en el curso de tareas que requieren un esfuerzo significativo y para completar sus trabajos independientes en el salón de clase. Su performance en el salón de clase puede comprometerse por falta de atención a las instrucciones que posibilitan la ejecución de las actividades. Son otros posibles problemas asociados con la inatención la pobre ejecución en test; deficientes habilidades de estudio, cuadernos, escritorios y entregas escritas desorganizados y falta de atención a la exposición del docente y/o discusiones grupales."

"Los niños con TDAH a menudo perturban las actividades en el salón de clase y de esta manera perjudican el aprendizaje de sus compañeros. Por ejemplo, la impulsividad de ellos puede exhibirse de formas variadas, incluyendo frecuentes expresiones en voz alta y sin autorización, hablando a sus compañeros en momentos inapropiados, enojándose cuando deben enfrentar reprimendas o tareas frustrantes. La precisión en las tareas, tanto en el aula como en el hogar, también puede ser dañada debido a un estilo impulsivo y descuidado de abordar estas tareas."

"Problemas relacionados con la sobreactividad pueden evidenciarse al dejar los niños sus asientos sin permiso, jugar con objetos inapropiados (por ejemplo, materiales en escritorio no relacionados con la tarea en ejecución), golpeteo con manos o pies y moverse o bambolearse en el asiento" (G. DuPaul & G. Stoner, 1994)

Además de los problemas directamente vinculados con aquel grupo de síntomas primarios, aparecen dificultades de otro tipo aunque con frecuencia estadística algo menor (Véase Introducción al TDAH):

"la escuela comienza demasiado a menudo con un fracaso... y desde allí (el niño con TDAH) continúa cuesta a abajo" (R. Reeve, 1994).

Por ello, sabemos que un niño con TDAH y de igual capacidad intelectual que otro niño tiene más posibilidades de fracasar en la escuela ya que es usual verificar un rendimiento académico crónicamente por debajo de sus posibilidades. (G. Weiss y col., 1971 y R. A. Barkley, 1998). Si evaluamos el desempeño a la edad de 17 años, es probable que el ahora adolescente con TDAH ya haya perdido un año escolar (B. Ingersoll, 1988) o que un 35% haya dejado la escuela (G. Weiss & L. T. Hechtman, 1993).

Además se ha verificado que a la edad de 11 años, el 80% de los niños con TDAH tienen un retraso de 2 años en el aprendizaje de habilidades relacionadas con la lectura, la escritura, la ortografía, el cálculo y la resolución de problemas matemáticos (S. Zentall, 1993); a pesar de que la presencia de auténticos trastornos de aprendizaje abarca, según el grado de estrictez de la definición que tomemos, los siguientes porcentajes: dislexia entre el 8% y el 38%, discalculia entre el 12% y el 30% y Disortografías entre el 12 y el 27% (P. J. Frick, y col., 1991).

No solamente los síntomas principales y secundarios son responsables de este cuadro dramático. Aunque se acepta que el niño con TDAH tiene un déficit inhibitorio que le impide adaptarse, parcialmente, a los requerimientos de la escuela tradicional en cuanto al nivel de atención, autocontrol (R. A. Barkley, 1997) y de seguimiento de las reglas que conducen al desarrollo de una capacidad creciente de trabajar en forma organizada y autónoma (R. Reeve, 1994 y S. Goldstein & M. Goldstein, 1992) también es cierto que casi todos los especialistas coinciden en aceptar que gran parte de las dificultades emergen por un desajuste entre el niño y el contexto institucional (A. Pelligrini, A., & M. Horvat. 1995). Sería muy apropiado que el docente, además de conocer las características neurocomportamentales del ADHD, identifique la forma en que el niño entra en conflicto con el sistema escolar: será sumamente provechoso pensar en términos de desajuste social y no solamente en términos biológicos (R. Rossi, & A. Montgomery, 1994).

Por lo tanto, modificaciones programadas del ambiente escolar pueden ser extremadamente valiosas (N. Legters y col., 1994 ). En tal sentido, se ha pensado el Modelo de Estrategias Preferenciales.

CONSEJOS BREVES PARA EL DOCENTE

Fuentes

La serie de breves consejos que siguen ha sido redactada luego de escrutar la principal bibliografía especialmente dedicada al tema (E. D. Copeland & V. L. Love 1995; G. DuPaul & G. Stoner, 1994; G. L. Flick, 1998; K. Nadeau & E. Dixon, 1991; H. Parker, 1992; S. Rief, 1997; S. Rief, 1993; E. S. Shapiro & C. L. Cole, 1994 y P. A. Teeter, 1998).

Diez (10) necesidades básicas que el maestro debe satisfacer.

Muchas de las habilidades y características siguientes son requerimientos básicos para cualquier docente y en cualquier circunstancia.

1	Asegúrese de que el niño tiene TDAH.
2	Construya una alianza de trabajo con los padres. Desarrolle objetivos comunes, técnicas compartidas y comunicación fluida.
3	Busque trabajar en equipos y busque apoyo.
4	Si el niño está medicado manténgase al tanto de los efectos positivos deseados, de los posibles efectos colaterales y de cualquier cambio que haya en el tratamiento farmacoterapéutico. Mantenga contacto estrecho con el médico tratante.
5	Defina claramente sus objetivos con el niño: planifique tanto en lo curricular como en lo comportamental y social.
6	Conviértase en el socio del niño. Asegúrese de que el niño sabe cuáles son sus problemas y explíquele cómo tratará de ayudarlo.
7	Para asegurar y mantener la estructura del aula no vacile en proporcionar listados de las reglas básicas y/o colocar recordatorios a la vista del niño.
8	Asegúrese que el niño conoce el comportamiento positivo solicitado: modele y/o utilice "juego de roles".
9	Controle el nivel de distractores y/o estímulos presentes en el aula.
10	Proporcione instrucciones breves, simples y claras. No vacile en repetirlas.
11	Proporcione instrucción multisensorial.
12	Obtenga la atención del niño antes (comportamiento pre-atentivo) y durante la instrucción. Demande que sostenga contacto visual con usted.
13	Procure aumentar la información audio-visual para mejorar la performance del niño en el análisis de instrucciones escritas.
14	Intensifique la fase motivacional de la instrucción.
15	Siente al niño en una posición próxima a la suya y mantenga frecuente contacto visual.
16	Llegue a un consenso con los padres para que éstos proporcionen un ambiente hogareño tranquilo cuando el niño deba abordar sus tareas.
17	Seleccione compañeros de trabajos y/o banco que sean tranquilos y asertivos.
18	Seleccione, si es posible, compañeros "tutores".
19	Organice los horarios de forma previsible y póngalos en un lugar visible del aula.
20	Diseñe un horario con códigos de colores por materia y solicite que esos colores se respeten en el forrado de los libros y carpetas respectivas.
21	Convenga con los padres que el niño tenga el Horario Escolar en un lugar visible de su casa y de sus cuadernos o carpetas.
22	Llegue a un consenso con los padres para que establezcan una moderada rutina en el hogar.
23	Acorte los períodos de instrucción y/o fraccione la hora de trabajo en dos o tres partes. Organice "mini-recreos".
24	Frecuentemente verifique el desempeño del niño.
25	Efectúe evaluaciones más cortas y más frecuentes.
26	Verifique la diferencia del rendimiento en pruebas orales y escritas. Eventualmente, privilegie las evaluaciones orales.
27	Las tareas y proyectos deben ser fraccionados o con entregas parciales.
28	Facilite tiempo extra para la realización de sus trabajos.
29	Permita que los informes de trabajo hogareño sean evaluados no sólo en forma escrita, sino también en forma oral.
30	En los casos de disgrafías severas se le puede solicitar a un compañero que lo ayude a tomar notas, e incluso que se use un papel carbónico. Completará o terminará en el hogar y seguramente deberá recibir tratamiento psicomotriz.
31	Puede permitir el uso de un cuaderno borrador en clase, o arrancar hojas de su cuaderno, e incluso dejar espacios en blanco.
32	No penalice los errores ortográficos, pero sí aliente la autocorrección mediante el uso de un diccionario en clase aún de naturaleza electrónica.
33	Brinde asesoramiento en organización y planificación de actividades.
34	Brinde retroalimentación frecuente e inmediata al niño sobre su comportamiento y su desempeño. Preferentemente en forma positiva.
35	Premie, aliente, apruebe y asista más que corregir y castigar.
36	Enseñe algoritmos para la resolución de problemas tanto cognoscitivos como interpersonales.
37	Enseñe técnicas de estudio, planificación y memorización. Supervise su uso a menudo.
38	Enseñe a tomar apuntes y a reorganizar el material de estudio. Supervise su uso.
39	Luche contra la impulsividad cognitiva exigiendo que revise sus trabajos.
40	Tolere los movimientos ociosos que no perturben el trabajo propio y/o ajeno.
41	Facilite el despliegue físico y salidas del aula como forma habitual de "descompresión".
42	Manténgase atento a los indicadores de tensión, stress, excitación y/o aburrimiento del niño para actuar en forma preventiva.
43	Otorgue cierta estructura a los momentos sin instrucción.
44	Ante las situaciones de disconducta intervenga más bien rápido que tarde.
45	Evite las escaladas y las negociaciones.
46	Evite reprenderlo sin un plan. Seleccione claramente sus objetivos.
47	Proceda con desatención selectiva. Ignore los comportamientos que juzgue innecesario o contraproducente corregir o sancionar por el momento.
48	Modestas y consistentes actitudes disciplinarias producen una impresión y efecto superior que grandes castigos pero menos frecuentes.
49	Bríndele la oportunidad de evitar las consecuencias del comportamiento inaceptable.
50	Asegúrese que el niño conoce las consecuencias posibles de su disconducta.

Por el Licenciado Rubén O. Scandar ( Director de Docencia e Investigación):

COMENTARIO PRELIMINAR

En el Apartado siguiente trataremos los procesos de acomodación más simples y ligados al funcionamiento directo del aula. Aquí trataremos una serie de intervenciones tanto cognitivas como comportamentales que se han mostrado eficaces para el abordaje del niño con ADHD en el ámbito escolar. Las intervenciones más comunes son las siguientes: Contratos Comportamentales, Economía de Fichas, Programas de Administración de Contingencias para la Escuela y el Hogar, Automonitoreo, Tiempo afuera, Modelamiento, Entrenamiento en la Resolución de Problemas, y Enseñanza a cargo de un compañero (L. Braswell, L. & M. L. Bloomquist, 1991; M. L. H. Parker, 1992 y G. L. Flick, 1998).

CONTRATOS COMPORTAMENTALES

Los contratos comportamentales establecen una relación específica y explícita entre dos partes: el alumno y el docente. El niño se compromete a realizar o no realizar determinados comportamientos y el docente, si esto se verifica, responderá de una forma específica. Suelen ser escritos, abarcar no más de tres ítems, de aplicación diaria y sencilla.

ECONOMIA DE FICHAS

Esta es una forma de contrato comportamental más complejo. Normalmente el listado de comportamientos que pueden ser premiados con una "ficha" es mucho más grande. Luego el alumno puede cambiar la ficha por una serie de premios o privilegios. El alumno debe aprender no sólo a comportarse de determinada forma sino a desarrollar una estrategia apropiada para obtener la cantidad de fichas correcta para cada privilegio.

PROGRAMAS DE ADMINISTRACION DE CONTINGENCIA PARA LA ESCUELA Y EL HOGAR

Estos programas están destinados a articular el funcionamiento del niño dentro de la escuela con el hogar. En estos casos es posible que el docente llene parte de la planilla o tarjeta respectiva conforme al comportamiento del niño y la entregue a los padres para que ellos continúen con el programa en la casa. De hecho son sistemas de economía de fichas en que el niño obtiene "fichas" tanto en la escuela como en el hogar y se tiende a depositar en los padres la administración de los premios y/o privilegios que se intercambiarán por las fichas.

AUTOMONITOREO

El niño está acostumbrado a que otros lo supervisen y controlen. Por medio de esta técnica se busca enseñar al niño continuas conductas de autoevaluación y autocontrol sobre su comportamiento. Estas técnicas son útiles para conseguir una mejoría en la performance académica, en el perfil atencional y el comportamiento impulsivo. (E. S. Shapiro & C. L. Cole, 1994 y P. A. Teeter, 1998).

TIEMPO AFUERA

Se debe usar con cuidado ya que implica una forma leve de castigo. Aunque los castigos no se han mostrado muy útiles para corregir comportamientos disfuncionales, puede ser un auxilio útil para mantener la estructura adecuada del aula. Implica que el niño será emplazado en un lugar del aula, de frente al grupo y verá restringida su participación y libertad de desplazamiento.

MODELAMIENTO

El docente modela activamente el comportamiento requerido, por sí, con la ayuda de otros y/o utilizando juego de roles. Es una técnica altamente útil, en especial cuando se la articula con autoinstrucciones verbales (D. H. Meichenbaum, D., 1979). En esta técnica confluyen los aportes de A. Bandura y los de A. R. Luria.

ENTRENAMIENTO EN LA RESOLUCION DE PROBLEMAS

La organización en el ambiente escolar de "talleres" para la resolución de problemas personales e interpersonales se han demostrado muy eficaces en mejorar el comportamiento y el desempeño social del niño (L. Braswell, L. & M. L. Bloomquist, 1991). En los mismos, se entrena al niño utilizando sistemas refuerzo, instrucción directa, modelamiento y juego de roles a enfrentar las situaciones problemáticas siguiendo un algoritmo. Por ejemplo, se le enseña a detenerse para obtener una descripción y comprensión del problema, luego a explorar soluciones alternativas, etcétera.

ENSEÑANZA A CARGO DE UN COMPAÑERO

Un compañero, bajo la supervisión directa del maestro, procede a instruir a otro, en este caso al niño con ADHD. El objetivo de esta asociación puede ser tanto la realización de tareas académicas como sociales. La duración y locación de esta actividad debe ser estrictamente controlada y limitada.

EL DOCENTE Y LOS ABORDAJES FARMACOLOGICOS

Tratamiento Multimodal

El tratamiento indicado, según consenso científico, debe ser multimodal (V. B. Van Hasselt, V.B. & M. Hersen, M.,1990; R. A. Barkley, 1998). En los casos menos severos y en los que no haya comorbilidades (Trastornos de Aprendizaje, Trastornos de Conducta, Trastornos de Ansiedad, etcétera) puede ser exitoso un abordaje que combine psicoeducación con terapias cognitivas, comportamentales y educacionales; sin embargo, cuando las dificultades tienen cierta severidad y complejidad, suele ser necesario el uso de terapias fisiológicas, en especial, fármacos.

Fármacos

Se utilizan normalmente tres líneas de medicación: estimulantes, antidepresivos tricíclicos y ciertos remedios habitualmente utilizados habitualmente para tratar la hipertensión arterial. Sin embargo, la línea principal de abordaje es la que utiliza estimulantes.

Estimulantes

El tratamiento con estimulantes para el TDAH se conoce desde fines de la década del treinta (W. Bradley, 1937) pero recién en los años 50´ se extendió su uso. Sin embargo, el uso de la dextroamphetamina, la pemolina y el metilfenidato han estado sujetos a una serie de controversias.

Los estimulantes son, según la agencia de los Estados Unidos que regula el uso de fármacos y alimentos, completamente seguros. De hecho, la creencia de que podrían llevar al niño al abuso de drogas es infundada; sin embargo y a pesar de la evidencia científica, la controversia está instalada. La droga más usada e investigada es el metilfenidato.

Los estimulantes no sedan ni excitan al niño. Su eficacia no reside en ningún "efecto paradojal". Al parecer, simplemente mejoran el funcionamiento de los sistemas cerebrales responsables de regular el nivel de alerta (arousal), de monitorear y controlar el comportamiento, a través de un incremento de la disponibilidad del principal neurotransmisor involucrado en tales funciones: la dopamina.

Más del 80% de los niños con TDAH se beneficiarán en su perfil atencional, en la regulación de su nivel de actividad y en un mejoramiento del autocontrol. También se han observado efectos sobre alteraciones motoras y dificultades de aprendizaje tales como disgrafias y dislexias.

Sin embargo, los estimulantes no tienen un efecto prolongado y cuando el niño no está bajo sus efectos, los síntomas se reinstalan. Tampoco mejoran "per se" el desempeño social aunque pueden ayudar significativamente. Otro aspecto desfavorable son los efectos secundarios. Éstos hacen que en ocasiones no se recomiende su uso. Los principales efectos colaterales son insomnio, pérdida de apetito, dolores de estómago y rebote (fuerte incremento de los síntomas al ceder el efecto).

Recomendaciones al docente

Creemos que el siguiente listado de breves consejos puede ser útil.

1	No se involucre en controversias sobre el uso de los fármacos. No tiene que estar ni a favor ni en contra.
2	Solicite permiso a la familia para comunicarse con el médico tratante y hágalo para evacuar todas sus dudas.
3	Si el niño necesita una dosis durante el horario de clases, ayude y supervise para que el remedio sea administrado en el horario correcto. Lleve una planilla de ser necesario.
4	No lo subestime; normalmente rinden por debajo de sus posibilidades.
5	Verifique el desempeño académico, comportamental y social del niño para poder informar al médico tratante y a la familia.
6	Tome nota de los efectos colaterales.
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