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Adolescentes con TDAH.
El tratamiento médico y la conducción automovilística con
seguridad
Como padre de un conductor adolescente que recién empieza
a manejar solo, he experimentado en carne propia la
angustia asociada con ver a tu escuincle salir de la
cochera, sentado al volante del auto familiar. Para los
padres de jóvenes con TDAH esto debe provocar una ansiedad
muy especial, debido a las ya conocidas dificultades para
mantener la atención y a la
impulsividad tan conocidas como síntomas de esta
condición, las cuales pueden comprometer seriamente la
habilidad de conducir con prudencia y precaución.
En efecto, la investigación ha demostrado que los
adolescentes con TDAH tienen de 2 a 4 veces más
probabilidades de experimentar accidentes de tránsito y la
probabilidad de salir lastimados en estos percances el
triple de veces que los demás chicos.
Por otro lado, las
investigaciones también han demostrado que el tratamiento
mediante la ingesta de medicamentos puede mejorar el
desempeño de los adolescentes con TDAH al volante. Un
estudio reciente, sobre el desempeño de conductores
varones adolescentes y adultos jóvenes con TDAH, mostró
que obtuvieron evaluaciones de manejo significativamente
inferiores al del grupo de control (varones adolescentes y
adultos jóvenes sin TDAH) tras haberles suministrado una
pastilla de dulce que simulaba ser un medicamento
(placebo) antes de la prueba.
Sin embargo, en otra prueba
realizada entre 1 hora a hora y media tras haber tomado el
medicamento real, su desempeño al volante mejoró tan
notablemente que no mostraba diferencia con los resultados
obtenidos por el grupo de control. (El medicamento probado
en este estudio fue el (Methylphenidate
en inglés, que es la versión genérica del
Ritalín.)
Aunque este resultado demostró que el tratamiento a través
de medicamento puede mejorar notablemente el desempeño de
los adolescentes al volante, medicaciones de corto alcance
y efecto inmediato, generalmente deberán ser suministradas
3 veces al día para suprimir efectivamente los síntomas
del TDAH durante toda la jornada. Por otro lado, a pesar
de que este régimen de dosificación se lleve a cabo, las
concentraciones en la sangre del medicamento varían
durante el día, lo que podría asociarse con las
fluctuaciones en el control de los síntomas del TDAH.
Durante las horas de la tarde, conforme la última dosis de
medicamento empieza a desvanecerse del organismo, podría
haber un rebote de los síntomas que haría que la
conducción se tornara especialmente problemática y
potencialmente peligrosa.
En años recientes, un importante avance en el tratamiento
del TDAH mediante medicamentos ha sido el desarrollo de
preparaciones de acción prolongada (por ejemplo:
Concerta,
Adderall XR, Ritalin
LA). Estos medicamentos usualmente son utilizados para
ayudar a controlar los síntomas durante todo el día,
mediante una sola ingestión y como también evitan las
fluctuaciones de concentración del medicamento en la
sangre, pueden reducir esos molestos episodios de acelere
o la reaparición momentánea de los síntomas, asociados
usualmente con los medicamentos de corto alcance y acción
inmediata. Esto sugiere que esos nuevos medicamentos
pueden ser todavía más efectivos en promover un desempeño
más seguro en la conducción vehicular entre los
adolescentes con TDAH. Esta posibilidad se puso a prueba
en un reciente estudio publicado con el título de “Impacto
de los perfiles de distribución de
methilfenidato en el desempeño de la conducción
vehicular en adolescentes con TDAH: Un estudio piloto” (Cox
et al., (2004). Revista de la Academia Americana de
Psiquiatría para Niños y Adolescentes, No. 43,
pags. 269-275).
Los participantes fueron 7 varones con TDAH; la edad media
fue de 17 años y tenían en promedio 15 meses de
experiencia al volante. Su desempeño como conductores fue
puesto a prueba en 2 situaciones distintas bajo los
efectos de medicación diferente: con 3 tomas diarias de
methilfenidato de acción
inmediata y con una dosis diaria de
Concerta, una versión del
methilfenidato de acción prolongada que proporciona
hasta 12 horas de neutralización de síntomas. En ambos
casos se realizó un cuidadoso procedimiento de valoración
para determinar la dosis óptima para cada participante.
Se recolectó información de
2 tipos sobre el desempeño en conducción automotriz. En
primer lugar, los participantes recopilaron un diario de
experiencias de manejo por 7 días bajo el efecto de
cada medicamento. Cada día, ellos calificaban qué tan
frecuentemente estuvieron involucrados en 7 diferentes
prácticas riesgosas de manejo (por ejemplo, pegarse
demasiado al carro de adelante, en una escala de 0 (para
nada) a 3 (a cada rato). Este diario se constituía en un
auto-reporte de manejo riesgoso en condiciones de vida
real.
Para obtener información más precisa y controlada sobre la
conducción automotriz de los participantes bajo
medicación, se preparó un laboratorio de evaluación de
manejo seguro utilizando un simulador de manejo para
investigación (como un Nintendo
más elaborado). Este un simulador interactivo es muy
realista y genera información precisa, confiable, sensible
y válida sobre el desempeño de los conductores de
automóviles. El simulador cuenta con 3 pantallas de 25
pulgadas colocadas alrededor del conductor, que
proporcionan una experiencia visual comparable al manejo
real de un carro. Es una experiencia de manejo muy
parecida a la realidad y cuenta con un volante de tamaño
normal, asiento, cinturón de seguridad y pedales de
acelerador y freno. Este simulador también proporciona al
que maneja estímulos visuales, auditivos y cinéticos (de
movimiento) que se son muy parecidos a las condiciones
reales de manejo.
Durante las pruebas, se califica y registra información
sobre la conducta al volante cada segundo, para alimentar
9 diferentes variables. 3 de
estas variables están relacionadas con el control del
volante (salirse de la carretera, cruzar la línea blanca o
cambiar de carril y dominio errático del volante); 4
relacionadas con la utilización del freno (freno
inapropiado en carretera, pasarse las señales de alto,
pasarse los topes a exceso de velocidad y choques con
otros vehículos); y 2 relacionados a la utilización del
acelerador (exceder el límite de velocidad y variar la
velocidad de manejo). Estas variables se van sumando en un
solo registro en el que el aumento en la calificación
implica un comportamiento de más peligroso al volante.
Esta evaluación con el simulador se realizó durante todo
el día en 2 ocasiones distintas. La primera cuando los
participantes recibían la medicación de efecto inmediato
en 3 dosis diarias de methilfenidato
(a las 08:00 am, 12:00
pm y 16:00
pm) y cuando recibían una sola
dosis de Concerta (a las 08:00
am).
En cada una de estas 2 sesiones, los participantes
realizaron 4 pruebas de 20 minutos dentro el simulador a
distintas horas (14:00 pm;
17:00 pm; 20:00
pm y 23:00
pm) con el propósito de tratar
de detectar una posible variación del efecto del
medicamento en el desempeño como conductores a lo largo
del día.
Resultados
La comparación de los registros de los participantes en
las pruebas de manejo con el simulador arrojó resultados
impresionantes. Las pruebas de manejo realizadas bajo los
efectos de ambos tipos de medicación, a las 14:00 y 17:00
hrs., mostraron resultados muy similares. Sin embargo,
cuando los participantes estaban siendo medicados con
methilfenidato (efecto
inmediato) se registró un incremento muy marcado de
conductas peligrosas al manejar a las 20:00 hrs., y se
presentaron indicios de que esta conducta empeoraba desde
entonces hasta las 23:00 pm.
Cuando los sujetos fueron medicados con
Concerta (efecto prolongado),
los registros de comportamiento al volante de los
participantes se mantuvieron estables y no mostraron
alteraciones a lo largo de las 4 pruebas del día.
Además, el comparativo de las pruebas en cada una de las 9
variables, mostró que los resultados siempre fueron
mejores cuando los participantes estaban siendo medicados
con Concerta que con
methilfenidato regular. Estos
resultados mostraron un mayor contraste en cuanto al
frenado, porcentaje de señales de alto omitidas, variación
de la velocidad y choques.
Para colocar estos resultados en perspectiva, los
investigadores compararon los resultados de manejo de los
sujetos en este experimento, referentes a la prueba de las
20:00 hrs., con los resultados obtenidos en el mismo
simulador con más de 300 automovilistas varones adultos y
de edad avanzada. Los participantes, cuando estaban siendo
medicados con Concerta,
presentaban resultados comparables con el grupo de
conductores varones de bajo riesgo de edades entre los 50
y los 55 años. Cuando bajo los efectos de la triple dosis
diaria de methilfenidato
regular (o de efecto inmediato), los resultados eran
similares a los del grupo de alto riesgo de varones de 80
años en adelante.
Los resultados obtenidos mediante el simulador fueron
consistentes con las bitácoras diarias de manejo que los
participantes llenaron durante cada periodo de medicación
controlada, conforme ellos mismos se calificaron,
señalando como más peligroso su comportamiento al volante
mientras tomaban Methyphenidate
regular que cuando tomaban Concerta.
En
resumen
Los resultados obtenidos en este estudio indican que los
adolescentes con TDAH que manejan, cuando tratados con
Concerta, mostraron una menor
variabilidad en los síntomas y tuvieron un desempeño
significativamente mejor a lo largo del día conforme a
mediciones objetivas de manejo, en comparación al
comportamiento demostrado cuando estaban siendo medicados
con 3 dosis diarias de methilfenidato
de acción inmediata. Aunque el desempeño al volante fue
similar en las pruebas realizadas durante el mediodía y la
tarde, en la noche, cuando usualmente aumenta la
preocupación de los padres con respecto a que sus hijos
adolescentes manejen, la diferencia con respecto al manejo
con seguridad fue substancial. Cuando medicados con
Concerta, la conducción
automovilística de los adolescentes durante la noche fue
similar en desempeño al de los varones adultos maduros,
considerados como de bajo riesgo. Sin embargo, mientras
eran medicados con methilfenidato,
su desempeño al volante en las noches disminuía hasta ser
comparable con los resultados obtenidos por varones
adultos octogenarios o mayores, de alto riesgo.
Lo que es particularmente intrigante de los resultados
obtenidos es que las 3 dosis diarias de
methilfenidato y la dosis
matinal de Concerta, ambas,
deberían proporcionar aproximadamente 12 horas de libertad
de la sintomatología del TDAH. Por lo tanto, ¿cómo se
puede explicar la dramática diferencia de desempeño
ocurrido durante la noche?
Los autores sugieren 2 posibilidades. En primer lugar,
especulan que con Concerta hay
un menor efecto de desvanecimiento y reforzamiento de los
niveles del medicamento en la sangre a lo largo de la
jornada, lo que podría resultar en un desempeño más
estable y prolongado.
También sugieren que el agudo descenso en el desempeño al
manejar, a partir de las 20:00 hrs., que resultó evidente
mientras estaban medicados con
methilfenidato, puede deberse a un fenómeno de
rebote en el que los efectos del TDAH se hacen más fuertes
al desvanecerse el medicamento. Este tipo de efecto
“rebote” se ha reportado con anterioridad a escala clínica
y es consistente con los datos obtenidos por este estudio.
Sin embargo, llama la atención que no ha habido evidencia
de este efecto de rebote con la utilización de
Concerta.
A pesar de que el TDAH, usualmente, se ha referenciado
como un desorden que afecta el rendimiento escolar, en el
que se menciona que las consecuencias más serias de no ser
diagnosticado y tratado derivan en un desempeño académico
pobre, el impacto que el TDAH puede tener en el desempeño
de otras actividades, como es el manejar un automóvil,
puede ser de proporciones mayúsculas en la vida de una
persona. Los resultados de este estudio sugieren que
cuando el enfoque del tratamiento del TDAH se centra
exclusivamente en minimizar sus síntomas durante la
jornada escolar, puede tener consecuencias potencialmente
peligrosas al manejar después de clases, sobre todo en las
noches. Aunque se ha determinado que el tratamiento con
medicamentos es apropiado para los adolescentes, se debe
tomar en consideración el tipo de tratamiento que reduzca
el riesgo de manejar un automóvil en las noches, tanto
como durante el día.
Hay una serie de limitaciones que tiene este estudio que
es importante tomar en cuenta. En primer lugar, no se
incluyeron mujeres adolescentes en este análisis y se
desconoce hasta que punto los resultados obtenidos con un
grupo de niñas pudieran llegar a ser similares. En segundo
lugar, solamente 6 varones adolescentes fueron analizados
en este estudio (uno de los 7 sujetos que iniciaron
abandonó el estudio debido a un problema familiar), por lo
que los autores describen los resultados como parte de un
estudio preliminar o piloto. Sin embargo, debe tomarse en
consideración que todos los participantes mostraron una
mejora sustancial en su desempeño al volante durante las
noches, cuando fueron medicados con
Concerta, por lo que es probable considerar los
hallazgos como un resultado notorio y trascendente.
Tal como se planteó en la introducción de este artículo,
aunque este estudio mostró que los varones adolescentes
manejan de manera más segura en la noche cuando son
medicados con Concerta en
comparación con methilfenidato
de efecto inmediato, no puede concluirse que
Concerta brinde mejores
resultados que otras medicaciones para TDAH de larga
duración, como por ejemplo, Adderall
XR, Ritalin LA,
Strattera, dado que estos
medicamentos no fueron probados. También, los resultados
de este estudio no deben utilizarse para sugerir que todos
los varones adolescentes con TDAH deben recibir
medicación. El efecto del tratamiento mediante medicamento
en el desempeño al volante de los adolescentes es una de
muchas consideraciones que se deben tomar al decidir el
tratamiento más apropiado para cada chico, y no todos los
adolescente responderán positivamente al tratamiento con
fármacos.
Otro tipo de intervenciones, particularmente las terapias
de buen comportamiento, han demostrado ser efectivas en el
manejo de los síntomas del TDAH. Sin embargo, no sé de
estudios que hayan probado que intervenciones sin una base
médica que recete fármacos, hayan mejorado las técnicas de
manejo seguro en adolescentes con TDAH, aunque esto es
importante impulsarlo, especialmente debido a que no todos
los adolescentes pueden ser ayudados mediante la
medicación ya que algunos experimentan efectos secundarios
intolerables y otros no están dispuestos a tomar la
medicación a pesar de que puede ayudarlos a mejorar su
desempeño.
Esperando que este artículo les sea de utilidad queda de
ustedes.
Atentamente.
Dr. David Rabiner
Científico Investigador
Centro para políticas familiares e infantiles
Duke
University
Traducido y adaptado por el Lic. Víctor M. González
Rosales
victor@deficitdeatencion.org
www.deficitdeatencion.org
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